Q: Czym właściwie jest otyłość?
A: Definicji otyłości jest wiele. Najczęściej do rozpoznania otyłości posługujemy się prostym narzędziem klinicznym jakim jest wyliczenie wskaźnika BMI według wzoru:
BMI= masa ciała[w kilogramach]/ wzrost[podany w metrach]^2
| BMI (kg/m2) | Klasyfikacja WHO |
| < 18,5 | Niedowaga |
| 18,5-24,9 | Norma |
| 25,0-29,9 | Nadwaga |
| 30,0-34,9 | Otyłość I stopnia |
| 35,0-39,9 | Otyłość II stopnia |
| ≥ 40,0 | Otyłość III stopnia |
Jest to narzędzie proste i szybkie, najczęściej stosowane w codziennej praktyce lekarskiej, bardzo pomocne w przesiewowej ocenie podstawowych parametrów antropometrycznych. Ma jednak swoje wady.
Q: To ciekawe. A jakie?
A: Choćby takie że nie bierze pod uwagę rozmieszczenia tkanki tłuszczowej czy udziału tkanki męśniowej w masie ciała. Dlatego wkskaźnik BMI może być mylący. I będzie np. podwyższony u osoby wysportowanej z dobrze rozwiniętą tkanką mięśniową. Albo będzie prawidłowy u osoby dość szczupłej ale z nadmiernie rozwiniętą tkanką tłuszczową trzewną w obrębie brzucha i bioder. Jest to o tyle istotne, że otyłość brzuszna pod względem metabolicznym ma najbardziej niekorzystne konsekwencje.
Q: W takim razie, czy istnieją inne narzędzia przydatne w diagnostyce otyłości?
A: Oczywiście. Choćby prosty do wyznaczenia wskaźnik WHR (Waist to Hip Ratio), czyli stosunek obwodu pasa/ obwodu biodra. Współczynnik ten ma dużą wartość kliniczną, ponieważ skupia się przede wszystkim na ocenie otyłości brzusznej. Według WHO otyłość brzuszna definiowana jest jako WHR większy lub równy 0,85 u kobiet lub 1,0 u mężczyzn.
Istnieją oczywiście jeszcze lepsze i dokładniejsze narzędzia do diagnostyki otyłości, chociażby ocena analizy składu ciała, w tym zawartości tkanki tłuszczowej przy pomocy impedancji bioelektrycznej. Urządzenia tego typu, w dość prostej, ale często wystarczającej wersji są dostępne w dzisiejszych czasach, nawet w popularnych wagach łazienkowych. To narzędzie bywa pomocne w procesie odchudzania pokazując postępy w utracie tkanki tłuszczowej, przyroście tkanki mięśniowej albo odwrotnie – ujawniając pogarszające się parametry co powinno być powodem zmiany aktualnego postępowania i jego modyfikacji.
Natomiast tzw. złotym standardem, czyli najbardziej dokładnym narzędziem w ocenie składu ciała, jest rentgenowska absorpcjometria podwójnej energii (DXA), czyli urządzenie rutynowo wykorzystywane w medycynie do diagnostyki osteoporozy (pomiaru gęstości mineralnej kości).
Q: Dlaczego na ulicach polskich miast można zauważyć tak dużo ludzi otyłych?
A: To przykra konsekwencja rozwoju cywilizacyjnego. Nasz styl życia się zmienił na przestrzeni ostatnich 20-30 lat. Łatwość w dostępie do taniej, wysokoprzetworzonej żywności oraz nieproporcjonalnie niski do kaloryczności spożywanego pokarmu wydatek energetyczny, związany z małą populacyjną aktywnością fizyczną powodują, że coraz większa część społeczeństwa ma dodatni bilans energetyczny. Wiąże się to z nadwagą czy wręcz otyłością. W związku z tym otyłość często jest nazywana epidemią XXI wieku. Problem ten dotyczy przede wszystkim krajów rozwijających się oraz rozwiniętych szeroko pojętego „Zachodu”. Szacuje się, że częstość występowania otyłości u dorosłych w Stanach Zjednoczonych i krajach Europy Zachodniej wynosi około 30-35% całej populacji. Uwagę zwraca również fakt, że otyłość jest bardziej rozpowszechniona u ludności zamieszkującej południowe i wschodnie regiony Europy w stosunku do mieszkańców regionów zachodnich i północnych. Nasuwa to podejrzenie, że czynniki socjoekonomiczne mają istotny wpływ na rozwój nadwagi i otyłości.
Q: Czyli jest źle i będzie jeszcze gorzej?
A: Niekoniecznie. Jest „światełko w tunelu”. Wydaje się, że świadomość społeczeństwa niekorzystnych konsekwencji otyłości jest coraz większa. Zdrowy styl życia jest propagowany w mediach. Bycie „fit” jest trendy. Poza tym społeczeństwo się bogaci. Jesteśmy w stanie wydać więcej niż kiedyś na żywność typu 'bio’, mamy więcej czasu na wysiłek fizyczny, korzystanie z basenów, siłowni itd. Oczywiście, aktualnie, w związku z pandemią korzystanie z tego typu obiektów jest trudniejsze…
Q: Dlaczego walka z otyłością jest tak ważna?
A: Otyłość jest jedną z wiodących przyczyn śmierci zależnych od stylu życia człowieka. To właśnie niekorzystne plejotropowe oddziaływanie otyłości na zdrowie zmusza do podjęcia koniecznych działań, których celem jest normalizacja masy ciała u możliwie największej liczby osób.
Q: Czy za otyłością stoją jedynie złe nawyki żywieniowe i niska aktywność fizyczna?
A: Z pewnością nie. Natomiast trzeba sobie szczerze powiedzieć, że są to główne przyczyny nadmiernej masy ciała. Więc podczas leczenia otyłości, wysiłki pacjenta mające na celu zrzucenie nadmiarowych kilogramów zawsze muszą obejmować dietę niskokaloryczną, optymalnie z niskim indeksem glikemicznym oraz jakąś formę regularnego wysiłku fizycznego.
Każdy pacjent jest inny. Znaczenie tu mają nie tylko czynniki środowiskowe ale też indywidualny profil genetyczny danego pacjenta, jego tempo przemiany materii. Trzeba tu indywidualnego podejścia. Wydawane zalecenia lekarskie powinny mieć szanse powodzenia, trzeba je dostosować do realnych możliwości ich spełnienia.
Q: Jaka jest rola endokrynologa w rozpoznawaniu i leczeniu otyłości?
A: Przede wszystkim należy wykluczyć otyłość wtórną do innych chorób, w tym endokrynopatii
- niedoczynności tarczycy, choroby i zespołu Cushinga, zaburzeń wydzielania hormonu wzrostu, hipogonadyzmu. Uszkodzenie przysadki, czy podwzgórza w wyniku urazu, udaru lub obecności guza zakłóca jej pracę i również może doprowadzić do otyłości. Ponadto pacjentki chorujące na zespół policystycznych jajników ( PCOS) w około 50% przypadków mają zwiększoną masę ciała.
Tkanka tłuszczowa to też miejsce wytwarzana hormonów, zwłaszcza o budowie steroidowej w tym hormonów płciowych. Dlatego nadmierna jej ilość może się wiązać u kobiet np. z hiperandrogenizmem i jego objawami takimi jak nadmierne owłosienie, tendencja do trądziku, zaburzenia cyklu miesięcznego czy nawet zaburzeń płodności. U mężczyzn może się wiązać natomiast z proporcjonalnie większym stężeniem estrogenów i konsekwencjami takimi jak niskie libido, niższa sprawność seksualna czy mniej energii życiowej.
W rozwoju otyłości mogą odgrywać również rolę zaburzenia psychiczne, w których dochodzi do nadmiernego czy kompulsywnego jedzenia.
Dlatego tak ważne jest prawidłowe rozpoznanie. Jego brak, może stanowić bezpośrednie zagrożenie dla zdrowia, czasem nawet życia pacjenta. Poza tym bez niego nawet najbardziej restrykcyjna dieta czy intensywny wysiłek fizyczny nie ma większych szans na powodzenie.
Q: A insulinooporność?
A: To też bardzo istotna kwestia. Mówiąc ogólnie to stan, w którym produkowana przez trzustkę insulina nie osiąga pożądanego efektu, gdyż tkanki docelowe są na nią 'oporne’, dlatego wydzielana jest jej większa ilość. Nie wnikając w szczegóły można przyjąć iż, nadmierne wydzielanie insuliny, a jest to w pewnym sensie hormon anaboliczny, sprzyja przybieraniu na wadze i utrudnia chudnięcie. Zwykle stopień insulinooporności jest dodatnio skorelowany z ilością tkanki tłuszczowej. Choć zdarzają się też pacjenci bez nadwagi, którzy spełniają kryteria rozpoznania insulinooporności. Insulinooproność może być zatem zarówno przyczyną otyłości jak i jej skutkiem. Właściwe rozpoznanie i leczenie insulinooporności jest o tyle istotne, że zmniejsza ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2, a także ułatwia walkę z nadmiarowymi kilogramami.
Q: Jakie są konsekwencje nieleczonej lub źle leczonej otyłości?
A: Konsekwencje mogą być rozległe. Trudno je ująć w kilku zdaniach. Otyłość może być przyczyną licznych chorób układu sercowo-naczyniowego takich jak nadciśnienie tętnicze, niewydolność krążęnia, miażdżyca i jej następstwa, jak udar mózgu czy choroba niedokrwienna serca, mogąca prowadzić do zawału mięśnia sercowego. Otyłości zwykle towarzyszy hiperinsulinizm, insulinooporność, nieprawidłowa tolerancja glukozy, prowadzące niejednokrotnie do cukrzycy typu 2. Otyłość często wiąże się ponadto z zaburzeniami cyklu miesięcznego, obniżeniem płodności, hiperandrogenizmem, zaburzeniami układu ruchu, depresją i innymi rzadszymi następstwami.
Nie ulega wątpliwości że nieleczona otyłość skraca nie tylko długość ale też jakość życia.
Q: Jakie są możliwości terapeutyczne w leczeniu otyłości?
A: Tak jak wcześniej wspomniałem skuteczna walka z otyłością zawsze musi się wiązać z przestrzeganiem diety niskokalorycznej i jakiejś formy regularnego wysiłku fizycznego, który wbrew pozorom nie zawsze musi być intensywny. Aktualnie istnieją ciekawe i skuteczne opcje leczenia farmakologicznego otyłości, które mogą wspierać wysiłki pacjenta w walce nadmiarowymi kilogramami. Mam na myśli nie tylko tanią i znaną od lat metforminę. Mówię też o stosunkowo nowych (niestety wciąż dość drogich) lekach z grupy analogów GLP-1, inhibitorów SGLT2 czy preparacie złożonym zawierającym w swym składzie bupropion i naltrekson. Mechanizmy działania powyższych leków różnią się, podobnie jak wskazania do ich stosowania w konkretnych sytuacjach klinicznych. Ich zastosowanie musi być poprzedzone diagnostyką identyfikującą problem leżący u podstaw otyłości.
Najlepsze długofalowe (trwałe) pozytywne efekty można osiągnąć jedynie przy dobrej współpracy pacjenta z zespołem specjalistów, w tym endokrynologiem, dietetykiem, czasem trenerem personalnym. Ostateczną, ale jednocześnie przynoszącą najlepsze efekty terapeutyczne metodą leczenia otyłości są operacje bariatryczne. Dotyczą najtrudniejszych przypadków – pacjentów z otyłością olbrzymią i chorobami towarzyszącymi otyłości, kiedy metody leczenia zachowawczego są nieskuteczne bądź mają małą szanse powodzenia. Od niedawna w związku poprawą wyceny świadczeń przez NFZ, operacyjne leczenie otyłości stało się bardziej dostępne, o czym świadczy rosnąca ilość wykonywanych zabiegów tego typu w Polsce .
